Przegląd gastroenterologiczny

Artykuły naukowe związane z NZJ (zawsze pamiętamy o podaniu autora i źródła kopiowanego materiału).

Moderatorzy: Anette28, Moderatorzy

Zablokowany
Mamcia
Specjalista od Spraw medycznych
Posty: 10316
Rejestracja: 04 mar 2004, 16:08
Choroba: CD u dziecka
województwo: mazowieckie
Lokalizacja: Warszawa
Kontakt:

Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: Mamcia » 21 cze 2006, 12:54

To czasopismo założone i kierowane przez konsultanata krajowego prof. Grażynę Rydzewską. Ciekawe artykuły oraz wywiad z prezesem J-elity

http://www.termedia.pl/magazine.php?mag ... ge=CURRENT

O czy zawiadamia
Mamcia

Awatar użytkownika
ranka
Mistrzunio ❃❃❃
Posty: 3958
Rejestracja: 18 gru 2005, 17:53
Choroba: CU
województwo: pomorskie
Lokalizacja: 3 city
Kontakt:

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: ranka » 21 cze 2006, 17:14

nono....ale jest logowanie
Obrazek

Awatar użytkownika
aleksandra12
Aktywny ✽✽✽
Posty: 959
Rejestracja: 07 lut 2006, 22:09
Choroba: CD
województwo: wielkopolskie
Lokalizacja: Poznań

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: aleksandra12 » 21 cze 2006, 17:28

Ale darmowe ;> A artykuły ciekawe...
Pozdrawiam, Aleksandra

Tomy
Doświadczony ❃
Posty: 1161
Rejestracja: 07 sty 2006, 13:46
Choroba: CU
województwo: śląskie
Lokalizacja: Polska

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: Tomy » 21 cze 2006, 17:32

Dokładnie tak.
Ja się zalogowałem bez problemu. Naprawdę warto. Dużo informacji szczególnie o crohnie. No i Mamcia przedstawia nasze problemy i zamierzenia J-Elity w wywiadzie. Jak zawsze - konkretnie i z klasą.

Gośka
Początkujący ✽✽
Posty: 466
Rejestracja: 05 mar 2004, 11:38
Choroba: CD
województwo: małopolskie
Lokalizacja: Brzeźnica/Kraków
Kontakt:

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: Gośka » 21 cze 2006, 17:57

Bardzo ciekawe artykuły. No i dużo o J-elicie.Super.Zaczyna być o nas coraz głosniej.Proponuje polecać naszym doktorkom.

Awatar użytkownika
ranka
Mistrzunio ❃❃❃
Posty: 3958
Rejestracja: 18 gru 2005, 17:53
Choroba: CU
województwo: pomorskie
Lokalizacja: 3 city
Kontakt:

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: ranka » 21 cze 2006, 19:43

wiem wiem...ja tam juz dawno :wink:
Obrazek

Awatar użytkownika
dota
Początkujący ✽✽
Posty: 113
Rejestracja: 11 sty 2006, 14:58
Choroba: CD u dziecka
województwo: zachodniopomorskie
Lokalizacja: SZCZECIN
Kontakt:

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: dota » 21 cze 2006, 20:33

Artykuł poglądowy
Czy postęp zachodzący w poszukiwaniu przyczyn powstawania choroby Leśniowskiego-Crohna idzie w parze z postępem terapeutycznym

Od 2001 r., kiedy na łamach Nature opublikowano równolegle 2 artykuły Hugota i Ogury, dotyczące identyfikacji mutacji w genie NOD2/CARD15 jako genetycznie predysponujących do rozwoju choroby Leśniowskiego-Crohna, rozwój badań molekularnych uległ ogromnemu przyspieszeniu i właściwie stale poszerza się lista nowych mutacji, mogących leżeć u podłoża choroby [1, 2]. Temat tym bardziej staje się naglący, ponieważ liczba chorych cierpiących z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna stale rośnie, a i wiek, w którym rozpoznaje się pierwsze objawy choroby, ulega obniżeniu. Także na polu terapeutycznym dokonuje się postęp, jednak nie jest on tak gwałtowny i efektywny, jak ten diagnostyczny, co jest zrozumiałym zjawiskiem. Okazuje się, że różna jest efektywność leczenia w różnych postaciach choroby Leśniowskiego-Crohna, a naturalny przebieg choroby w trakcie jej trwania też ulega zmianie, np. po 10 latach tylko u 15% pacjentów zmienia się lokalizacja zmian chorobowych, ale już po 20 latach obserwuje się zwężenia u 88% pacjentów, a u 28% powstają przetoki [3–5]. Coraz częściej pojawia się oporność na niektóre formy leczenia. Dynamicznie rozwija się farmakogenetyka, pozwalająca przewidzieć efekt leczniczy, jego brak czy też ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia objawów ubocznych w wyniku stosowania wybranej farmakoterapii [6]. Rozwijają się też niekonwencjonalne sposoby leczenia choroby.
Kolejnym elementem, który od lat ma wpływ na przebieg choroby, jest wpływ środowiska, a szczególnie nałóg palenia tytoniu. Wiadomo, że palenie papierosów zwiększa ryzyko rozwoju choroby Leśniowskiego-Crohna 2-krotnie, a przebieg choroby u palaczy jest cięższy. Również prawdopodobieństwo konieczności interwencji chirurgicznej oraz pooperacyjnego nawrotu objawów choroby są większe. Tak więc ważnym elementem terapii jest zaprzestanie palenia tytoniu [7–13]. Jedną z powszechnie stosowanych grup leków w chorobie Leśniowskiego-Crohna są glikokortykosteroidy. Jednak wciąż szuka się drogi odejścia od tej formy terapii, jako obciążonej znaczną liczbą objawów ubocznych i niebędącej metodą dosyć efektywną. Steroidy bowiem eliminują objawy choroby, ale nie chronią przed nawrotami, nie powodują ustąpienia objawów ze strony błony śluzowej jelita w obrazie endoskopowym oraz nie wywierają ogólnego efektu leczniczego. Nadal jednak znajdują zastosowanie [14]. Według Faubion [15] 28% pacjentów wykazuje steroidozależność, u 16% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna występuje steroidooporność. U podłoża tego drugiego zjawiska prawdopodobnie leżą z jednej strony czynniki genetyczne, takie jak defekty w działaniu receptorów oraz defekty w procesie sygnalizowania, którymi to zjawiskami zajmuje się farmakogenetyka. Z drugiej zaś strony, za steroidooporność mogą też być odpowiedzialne czynniki nabyte, takie jak bardzo aktywny proces zapalny, zmiany w procesie sygnalizowania czy zmiany dotyczące kinetyki leków. Kolejnym problemem pojawiającym się u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest konieczność leczenia operacyjnego 20–50% pacjentów mimo stosowania steroidów. Wobec tego poszukuje się odpowiedzi na pytanie czy stosować, a jeśli tak, to jak stosować steroidy u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna? Wydaje się, że stosowanie steroidów powinno ograniczać się do następujących sytuacji: a) szybkie zlikwidowanie objawów klinicznych choroby – stosowanie miejscowe w rzutach łagodnych i średnio nasilonych oraz zastosowanie systemowe w ciężkich rzutach choroby; b) nie powinno się stosować steroidów w celu podtrzymania efektu leczniczego, ponieważ mimo efektu klinicznego powodują one znaczną liczbę poważnych objawów ubocznych, niejednokrotnie trudnych do przewidzenia; c) po osiągnięciu indukcji remisji steroidy powinny zostać zastąpione lekami immunosupresyjnymi, a w razie ich nietolerancji powinno się nawet rozważyć zabieg operacyjny w celu usunięcia powikłań choroby, jeśli inne metody zawiodły. Przeciwnicy stosowania steroidów opierają swoją tezę na wpływie czynników środowiskowych na chorobę, ze szczególnym uwzględnieniem szczepów patogennych bakterii, a zatem jeśli u podłoża leży problem zakażenia czy nieprawidłowej fagocytozy, steroidy nie są rozwiązaniem terapeutycznym. Według Schreibera [16] w ciągu 6–18 mies. stosowania steroidów, także w skojarzeniu z innymi lekami, 53% pacjentów nie odnosi oczekiwanego skutku terapeutycznego. Z kolei Lichtenstein [17] dowodzi w swych badaniach, że to właśnie prednizon jest odpowiedzialny za większość poważnych zakażeń w przebiegu choroby, włącznie z tymi po zabiegach operacyjnych. Tak więc powstaje pytanie, jak optymalizować leczenie w chorobie Leśniowskiego-Crohna i w jakich sytua-cjach włączać steroidy w procesie leczniczym? Na pewno wykładnikiem efektu leczniczego jest proces gojenia błony śluzowej w wyniku terapii. Udowodniony (Cochrane) wpływ mają 3 czynniki: leczenie enteralne, azatiopryna oraz infliksimab (anty-TNFα) [18]. Niezwykle istotne wydaje się również indywidualizowanie postępowania leczniczego w zależności od postaci choroby. W postaciach z zajęciem okolicy krętniczo-kątniczej (z zajęciem lub bez zajęcia okrężnicy) bez uprzedniego leczenia operacyjnego proponuje się następującą kolejność w schemacie leczenia: antybiotyki, azatioprynę, postępowanie żywieniowe, zabieg operacyjny, a w ostateczności steroidy. W postaci z zajęciem okolicy krętniczo-kątniczej (z zajęciem lub bez zajęcia okrężnicy) u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna po zabiegach chirurgicznych schemat włączania farmakoterapii powinien przedstawiać się następująco: antybiotyki, azatiopryna, postępowanie żywieniowe, infliksimab i steroidy jako ostateczność. W postaciach choroby z zajęciem okrężnicy proponuje się: antybiotyki, azatioprynę, infliksimab, steroidy, a końcową opcją pozostaje postępowanie chirurgiczne. W postaci choroby, w której dominuje powstawanie przetok, na pierwszym miejscu proponuje się omówienie postępowania terapeutycznego interdyscyplinarnie (gastroenterolog – chirurg), a dalej podawanie antybiotyków, azatiopryny, infliksimabu. Powyższy schemat postępowania proponuje Rhodes [19]. Niezwykle istotnym lekiem, stosowanym w chorobie Leśniowskiego-Crohna, a rzadko docenianym jest azatiopryna (AZA) oraz jej metabolity 6-merkaptopuryna (6-MP) i 6-tioguanina (6-TG). Po raz pierwszy jej wartość terapeutyczna została uznana w 1951 r. w wyniku badań Gertrude B. Ellion, która w 1988 r. otrzymała Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii. Pierwsze zaś doniesienie o leczniczym wpływie AZA u chorych z nieswoistymi zapalnym chorobami jelit opublikowano w 1962 r. (Bean) w The Medical Journal of Australia.
AZA oraz jej metabolity wywierają wpływ na programowaną śmierć komórki (apoptozę) poprzez różne mechanizmy działania [20]. AZA blokuje wybiórczo aktywność Rac-1 w komórkach T poprzez wbudowanie (inkorporację) 6-thio-GTP. Indukowana azatiopryną blokada aktywacji Rac-1 powoduje supresję czynnika NF-kB oraz aktywację STAT3, co prowadzi do uruchomienia drogi mitochondrialnej apoptozy. AZA wydaje się wpływać na immunosupresję stanu zapalnego w nieswoistych chorobach jelit, indukując apoptozę w komórkach T poprzez 6-thio-GTP. Stężenie 6-thio-GTP w erytrocytach koreluje z kliniczną odpowiedzią chorych na stosowaną AZA. Wybiórczy wpływ tej grupy leków na drogi apoptozy może stanowić podstawę długofalowego, planowego leczenia chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Dalsza praca nad analogami 6-thio-GTP o większym powinowactwie do Rac-1 może przyczynić się do optymalizacji leczenia analogami puryn. Omawiając optymalizację leczenia analogami puryn, nie można pominąć zjawiska o stale rosnącym znaczeniu, jakim jest farmakogenetyka, która poszukuje odpowiedzi na pytanie, jaki wpływ ma genetyka na różnice w odpowiedzi na terapię tym samym lekiem u różnych pacjentów. Głównymi przyczynami różnej reakcji chorego organizmu na stosowane leki są: polimorfizm genetyczny, ale również hamowanie lub pobudzenie enzymów, spowodowane współistniejącą farmakoterapią, czynniki środowiskowe, stan fizjologiczny oraz przebieg samej choroby. W badaniach przeprowadzonych przez Weinshilboum [21] kluczowy wpływ na metabolizm AZA ma polimorfizm genetyczny methyltransferazy thiopuryny (TPMT). Na obecnym etapie badań genetycznych powstaje pytanie, czy poszukiwanie polimorfizmów genetycznych TPMT pozwoli na przewidzenie efektu leczniczego i wystąpienia objawów niepożądanych podczas terapii AZA u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz czy takie genotypowanie powinno być wykonywane rutynowo u każdego pacjenta, u którego planuje się włączenie leczenia analogami puryn. Według Seidmana [22] wskazanie do analizy metabolitów tiopuryny powinno zostać zarezerwowane do określonych sytuacji: tuż po rozpoczęciu terapii, aby optymalizować skuteczność 6-tioguaniny (6-TGN), podczas nawrotu klinicznych objawów choroby w celu optymalizacji dawki leku, w momencie wystąpienia objawów niepożądanych (hepatotoksyczność, mielotoksyczność) oraz w celu monitorowania zmian masy ciała i współistniejącego leczenia.
Zgodnie z nowymi trendami w farmakoterapii choroby Leśniowskiego-Crohna AZA powinna zostać włączona do leczenia przewlekłego aktywnego procesu zapalnego wcześnie, jako czynnik prewencyjny po zabiegach operacyjnych oraz w kombinacji z infliksimabem (IFX). Oczywiście, włączenie AZA należy rozważyć u każdego pacjenta indywidualnie, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka oraz stosować zgodnie z obowiązującą obecnie zasadą step-up przy założeniu, że lek będzie stosowany przez kilka lat. Zgodnie z ostatnimi doniesieniami AZA może być również stosowana u dzieci. Z badań Holtmanna [23] dotyczących czasu stosowania AZA wynika, że w ciągu 4 lat jej stosowania zmniejsza się liczba ostrych nawrotów choroby oraz zmniejsza się konieczność stosowania steroidów. Co do jej dłuższego stosowania, każdy przypadek choroby Leśniowskiego-Crohna należy analizować indywidualnie. Oczywiście, lecząc chorych AZA, należy pamiętać o potencjalnej możliwości wystąpienia objawów niepożądanych (0–15%): związanych z polimorfizmem ITPA, hematologicznych, związanych z płodnością i ciążą, hepatotoksycznych, nowotworowych (chłoniaki) oraz związanych z zakażeniami w trakcie kombinowanej terapii z IFX [24]. Coraz więcej miejsca poświęca się biologicznemu leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. Wynika to z kilku powodów. Po pierwsze, liczba chorych stale rośnie, co więcej, obniża się wiek ujawnienia się pierwszych objawów choroby. Po drugie, mamy do czynienia z coraz cięższym przebiegiem choroby, a skuteczność dotychczasowego modelu terapeutycznego staje się niewystarczająca. Tak więc obowiązująca przez lata zasada leczenia step-up powoli ustępuje pola nowemu modelowi leczenia typu top-down. Dotychczasowa metoda polegała na rozpoczynaniu leczenia od preparatów 5-ASA, dołączaniu steroidów, a dopiero w razie braku efektu leczniczego podawaniu leków immunosupresyjnych (AZA), a gdy i te nie wykazywały się efektywnością, podejmowano próbę leczenia biologicznego (anty-TNFa). Aktualnie model terapii top-down zakłada rozpoczęcie terapii od leczenia biologicznego (anty-TNFa) w 3 infuzjach, z jednoczesnym podaniem AZA.

Jak wobec tego stosować IFX?
Najpierw należy ustalić prawdopodobieństwo dobrej odpowiedzi na preparat, w dalszej kolejności określić efektywność leku, unikać sytuacji, w której może ujawnić się immunogenność, i wyznaczyć czas leczenia preparatem. Według Hanauera w postaci z przetokami powinno się podawać trzy infuzje w 1., 2. i 6. tyg., a w postaci jelitowej liczba dawek powinna się wahać od 1 do 3, podawanych w takim samym schemacie. Vermeire [25] podsumowuje możliwości przewidzenia dobrego efektu działania IFX: u pacjentów przed 40. rokiem życia, przy jednoczesnym zastosowaniu leków immunosupresyjnych, gdy choroba dotyczy jelita grubego, u niepalących pacjentów oraz u tych z krótkim wywiadem chorobowym. Z poczynionych dotychczas obserwacji większość pacjentów wymaga przypominających przetoczeń co 8 tyg. W związku z wieloma trudnościami w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna, niejednokrotnie też brakiem efektu leczniczego, coraz częściej mówi się o niekonwencjonalnych formach leczenia tego schorzenia. Przykładem są probiotyki – stosowane obecnie w nieswoistych zapalnych chorobach jelit. Ich korzystny wpływ został udowodniony, ale mechanizm działania nie jest jeszcze do końca poznany. Wiadomo, że probiotyki wywierają pozytywny wpływ w leczeniu przewlekłego pouchitis, zapobiegają pouchitis i kolejnym rzutom choroby oraz są stosowane w prewencji pooperacyjnych nawrotów choroby [26]. Dokładnie nie wiadomo, jaki jest ich mechanizm działania. Czy polega na kompetycyjnym hamowaniu patogennej flory bakteryjnej, czy wpływa na immunomodulację, a może powoduje powstawanie substancji przeciwzapalnych. Według Rachmilevitza [27] DNA bakterii stosowanych w probiotykach zawiera immunostymulujące sekwencje, działające poprzez Toll-like receptory-9 (TLR-9) w komórkach nabłonka jelitowego, co powoduje podniesienie odporności oraz wpływa na proces apoptozy w komórkach nabłonka jelita. Na tym etapie pojawia się pytanie, czy stosowanie probiotyków powoduje również działania niepożądane. Z teoretycznego punktu widzenia można brać pod uwagę infekcje, nadmierną immunostymulację czy transfer genetyczny, ale istnieją tylko pojedyncze doniesienia literaturowe potwierdzające negatywne działanie probiotyków. Podsumowując efekt leczniczy tej grupy leków, należy unikać zarówno nadmiernego entuzjazmu, jak i sceptycyzmu. Metodą, która jest stosowana tylko w próbach klinicznych, jest leukocytafereza, forma terapeutycznej aferezy. Pierwsze doniesienia Kusaki i Emmricha [28] pochodzą z 2004 r. i dotyczyły stosowania tej metody u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna oporną na konwencjonalne metody leczenia. Zaobserwowano znamienne obniżenie stężenie TNFa, IL-1, IL-6 i IL-8, idące w parze z poprawą kliniczną u niektórych chorych. Próby przeprowadzono u 18 chorych, u 8 osiągnięto remisję kliniczną, utrzymującą się przez 4 mies., poprawę CDAI oraz podwyższenie jakości życia (QoL). Nie obserwowano też poważnych objawów ubocznych podczas stosowania tej metody. Koszt cyklu terapeutycznego leukocytaferezy mieści się w granicach 7500 euro, podczas, gdy roczna terapia AZA kosztuje ok. 1000 euro, podobnie terapia metotreksatem (MTX), ale już roczny koszt leczenia IFX wynosi 22 tys. euro. Dość kontrowersyjna metoda leczenia nieswoistych zapaleń jelit, a w szczególności choroby Leśniowskiego-Crohna dotyczy stosowania pasożytów (Summers) [29]. W tej metodzie wykorzystuje się pasożyty jako modulatory odpowiedzi immunologicznej u ludzi. W próbach leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna zastosowano jaja Trichuris suis jako stabilne i łatwe do produkcji, samoograniczajace obszar zakażenia i nieprzenoszące zakażenia dalej. W badaniu Weinstocka chorym podawano co 3 tyg. ok. 2500 jaj pasożyta. Pozytywną odpowiedź uzyskano w 79% przypadków, a remisję osiągnięto na poziomie klinicznym (CDAI <100) u 72% pacjentów po 24 tyg. leczenia. Mimo stałego postępu diagnostycznego oraz poszukiwań różnych metod leczniczych, nadal aktualnie stosowane modele terapii nie mogą być określone mianem optymalnych. Należy zmierzać do optymalizacji w stosowaniu leków z uwzględnieniem modelu leczenia top-down oraz zmiany stylu życia, co wpłynęłoby na obraz choroby. Biorąc pod uwagę niedoskonałość dotychczasowych metod leczniczych, i to zarówno konwencjonalnych, jak i niekonwencjonalnych, nadal jesteśmy daleko od idealnego leku mającego wpływ na modyfikację przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna.

Awatar użytkownika
dota
Początkujący ✽✽
Posty: 113
Rejestracja: 11 sty 2006, 14:58
Choroba: CD u dziecka
województwo: zachodniopomorskie
Lokalizacja: SZCZECIN
Kontakt:

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: dota » 21 cze 2006, 20:54

to dla tych co nie mogą się zalogować

Sprawozdanie z warsztatów dotyczących biologicznej terapii nieswoistych chorób zapalnych jelit

Przegl Gastroenterol 2006; 1, 2: 110-111

autor: Magdalena Pawlik,

> poleć artykuł znajomemu


pliki w formacie PDF związane z artykułem:


> Sprawozdanie z warsztatów.pdf [0.05 MB]


treść artykułu:


30 i 31 marca 2006 r. wraz z grupą lekarzy z ośrodków klinicznych z Warszawy, Poznania i Katowic uczestniczyłam w warsztatach poświęconych terapii biologicznej nieswoistych chorób zapalnych jelit, które przygotował prof. Paul Rutgeerts (Wydział Medycyny, Oddział Gastroenterologii Uniwersytetu w Leuven). Są one organizowane od kilku lat dla 50-osobowej grupy lekarzy z Europy. Warsztaty mają charakter zajęć praktycznych, oprócz wykładów odbywają się prezentacje przypadków, które są następnie analizowane w grupach roboczych. Uczestnicy mogą się też zapoznać z organizacją pracy na oddziale gastroenterologii, w pracowniach endoskopowych oraz na oddziale, gdzie prowadzona jest terapia dożylnymi wlewami infliksimabu. Wykłady prowadzili Paul Rutgeerts, Gert Van Assche, Daan Holmes, Severine Vermeire i Subrata Ghosh. Omawiano rolę terapii biologicznej w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit, a przede wszystkim postęp, jaki się dokonał w leczeniu tej grupy chorób po wprowadzeniu do rutynowej praktyki klinicznej infliksimabu. Sporo uwagi poświęcono leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna z przetokami. Zastosowanie infliksimabu prowadzi do znamiennego zmniejszenia liczby hospitalizacji i zabiegów związanych z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Zalecany sposób podawania tego leku to wlewy dożylne w dawce 5 mg/kg masy ciała na początku terapii, następnie w 2. i 6. tyg., a potem dawki podtrzymujące co 8 tyg. Jeśli nie uda się uzyskać odpowiedzi po 3 dawkach, należy zrezygnować z podawania preparatu. Proces gojenia się przetok jest długi i trudny. Zaleca się monitorowanie gojenia, szczególnie przetok okołoodbytniczych, za pomocą rezonansu magnetycznego. Ta metoda umożliwia wykrycie resztkowego stanu zapalnego o różnym nasileniu, a nawet klinicznie niemych zakażeń, mogących prowadzić do powstania ropni podczas dalszej kuracji. Podkreślono dużą rolę leczenia chirurgicznego przetok okołoodbytniczych. Wielu chorych wymaga drenażu ropni z zastosowaniem setonów pozostawianych w przetoce aż do podania pierwszych wlewów infliksimabu, a usuwanych po rozpoczęcia leczenia podtrzymującego. Należy się liczyć z niepowodzeniem takiego postępowania u części chorych oraz z koniecznością wycięcia odbytnicy i wyłonienia na stałe sztucznego odbytu. Szczególnie niepomyślnym czynnikiem prognostycznym skuteczności leczenia infliksimabem jest przetoka odbytniczo-pochwowa. Wykład Severine Vermeire był poświęcony przewidywaniu odpowiedzi na infliksimab. Ze względu na wysokie koszty leczenia tym preparatem, bardzo istotna jest jego optymalizacja. Przede wszystkim przed rozpoczęciem terapii biologicznej należy dokładnie określić jej cel, np. opanowanie zaostrzenia, próba odstawienia steroidów czy zamkniecie przetoki. Czynniki prognostyczne odpowiedzi na infliksimab to: • wiek – lepsza odpowiedź u młodszych chorych, • czas trwania choroby – im krótszy, tym lepsza odpowiedź na leczenie,

• postać choroby – najlepiej rokuje postać zapalna z podwyższonym poziomem białka C-reaktywnego, bez zwężeń i przetok, szczególnie odbytniczo-pochwowych. Lepsze efekty uzyskuje się u niepalących oraz stosując immunosupresję łącznie z terapią infliksimabem. Około 30% chorych nie reaguje na leczenie infliksimabem, u części odpowiedź nie jest pełna lub obniża się w miarę trwania terapii, co może być spowodowane wysokim mianem przeciwciał przeciwko infliksimabowi (ang. antibodies to infliximab-ATI). Jeśli infliksimab stosuje się okresowo, konieczne jest jednoczesne prowadzenie terapii immunosupresyjnej: azatipryna 2–2,5 mg/kg masy ciała/dobę, 6-merkaptopuryna 1–1,5 mg/kg masy ciała/dobę doustnie lub metotreksat 15 mg/tydzień domięśniowo lub podskórnie. Profilaktyczne podawanie dożylne hydrocortisonu przed każdym wlewem infliksimabu również zmniejsza powstawanie przeciwciał ATI. Jeśli mimo to odpowiedź na lek się zmniejsza, można zwiększyć dawkę infliksimabu do 10 mg/kg masy ciała/dobę. W wypadku regularnie prowadzonej terapii podtrzymującej po przerwie w podawaniu leku dłuższej niż 14 tygodni również zalecane jest stosowanie hydrocortisonu w dawce 200 mg dożylnie przed kolejnymi 3 dawkami leku (jeśli nie wystąpi reakcja alergiczna, można przerwać profilaktykę po 3 dawkach leku).
Przedstawiono również dane na temat stosowania infliksimabu w terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Omówiono wyniki dwóch badań klinicznych dotyczących zastosowania infliksimabu w indukcji i podtrzymywaniu remisji u dorosłych chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Active Ulcerative Colitis Trials 1 and 2 –ACT 1, ACT 2). W każdym z badań wzięło udział 364 pacjentów ze średnio ciężką i ciężką postacią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego pomimo stosowania steroidów lub kombinacji steroidów z azatiopryną lub merkaptopuryną (ACT 1) i dodatkowo preparatów kwasu 5-aminosalicylowego (ACT 2). Chorzy otrzymywali placebo lub infliksimab w dawkach 5 lub 10 mg/kg masy ciała na początku terapii, następnie w 2. i 6. tyg., a potem dawki podtrzymujące co 8 tyg. przez 46 lub 22 tyg. Łącznie obserwacja dotyczyła 54 tyg. (ACT 1) i 30 tyg. (ACT 2). Udowodniono, że otrzymujący infliksimab uzyskali lepszą odpowiedź kliniczną niż otrzymujący placebo. Po serii wykładów mieliśmy okazję wziąć udział w sesjach roboczych poświęconych analizie przypadków. Umożliwiono nam zapoznanie się z organizacją pracy na oddziale gastrologicznym, a przede wszystkim na oddziale, gdzie prowadzona jest terapia dożylnymi wlewami infliksimabu. Stosuje się ją u chorych ambulatoryjnych. Możliwe jest jednoczesne podawanie wlewów dożylnych 6 osobom. Chorymi opiekują się wykwalifikowane pielęgniarki, realizujące indywidualne zalecenia (uwzględniające m.in. możliwość reakcji alergicznej), prowadzące karty obserwacji i utrzymujące kontakt z lekarzem. Pracownicy ośrodka mają bardzo duże doświadczenie w terapii biologicznej – dziennie w placówce przeprowadza się kilkanaście infuzji dożylnych, a ok. 30 spośród kilkudziesięciu łóżek na oddziale jest przeznaczonych tylko dla cierpiących na nieswoiste choroby zapalne jelit. Większość pacjentów (nie tylko w przypadku postaci choroby z przetokami) w indukcji remisji otrzymuje 3 dawki leku wg schematu 1., 2., 6. tydz. Regularnie stosowane jest również leczenie podtrzymujące. Czas spędzony na uniwersytecie w Leuven upłynął w bardzo przyjemnej atmosferze. Prof. Rutgeerts osobiście witał każdego uczestnika, a w przeddzień mieliśmy okazję poznać się bliżej w czasie kolacji w restauracji Les Petits Oignons w centrum starej Brukseli. W warsztatach mogliśmy uczestniczyć dzięki zaproszeniu firmy Schering-Plough. Mam nadzieję, że zdobyte doświadczenie będziemy mogli wykorzystać przy organizacji opieki nad pacjentami z chorobą Crohna w naszych ośrodkach referencyjnych, a także w prowadzeniu terapii biologicznej u tych chorych.

Awatar użytkownika
dota
Początkujący ✽✽
Posty: 113
Rejestracja: 11 sty 2006, 14:58
Choroba: CD u dziecka
województwo: zachodniopomorskie
Lokalizacja: SZCZECIN
Kontakt:

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: dota » 21 cze 2006, 20:55

Wywiad
Oswojenie wroga. Wywiad z Małgorzatą Mossakowską, prezesem Polskiego Towarzystwa Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita J-Elita

Przegl Gastroenterol 2006; 1, 2: 96-97

autor: Beata Stępień,

> poleć artykuł znajomemu


pliki w formacie PDF związane z artykułem:


> Oswojenie wroga.pdf [0.07 MB]


treść artykułu:



Kiedy powstało towarzystwo i jakie są jego cele?
Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita J-Elita zarejestrowano dopiero w sierpniu w 2005 r., ale już ponad 3 lata temu utworzyliśmy stronę internetową dla pacjentów. Główne cele statutowe są podobne, jak innych stowarzyszeń tego typu. Najbardziej zależy nam na tym, by chorzy na NZJ mieli takie same prawa, jak cierpiący na inne choroby przewlekłe – czyli na ponownym wpisaniu nieswoistych zapaleń jelita na ministerialną listę.
Na czym polega wasza działalność?
To przede wszystkim porady telefoniczne i e-mailowe. Nasi członkowie dzielą się z innymi chorymi swoimi doświadczeniami na otwartym internetowym forum dyskusyjnym. Staramy się również, aby na stronie internetowej towarzystwa było jak najwięcej informacji. Ponadto organizujemy spotkania z lekarzami i psychologami. Po każdym wykładzie toczy się gorąca dyskusja. W sierpniu organizujemy drugi turnus rehabilitacyjny.
Czy towarzystwo prowadzi również działalność lokalną?
Towarzystwo powstało jako organizacja ogólnopolska i stopniowo staramy się powoływać jego wojewódzkie odziały. Dotychczas powstały cztery. Najstarszy i najprężniej działający pomorski, podlaski, dolnośląski i ostatnio małopolski. Chcę zaznaczyć, że powołanie oddziału nie wiąże się z żadnymi procedurami biurokratycznymi. Wystarczy grupa osób, które chcą zrobić coś dla innych. Pomaga nam oczywiście przychylność lekarzy.
Jaki kontakt ma towarzystwo ze środowiskiem lekarskim?
Bez pomocy lekarzy niewiele moglibyśmy zdziałać. Wśród członków towarzystwa jest spora grupa lekarzy, a oddziały w Białymstoku, Gdańsku i we Wrocławiu mieszczą się przy klinikach gastroenterologii dziecięcej. W podkrakowskim Prokocimiu powstaje grupa pediatryczna. Jesteśmy zapraszani na zjazdy i spotkania gastroenterologów, gdzie staramy się informować o naszej działalności. To dzięki lekarzom możemy dotrzeć zarówno do dorosłych chorych, jak i do dzieci.
Jakie, pani zdaniem, są oczekiwania pacjentów i ich rodzin w sprawie opieki specjalistycznej?
Nie są zbyt wygórowane. Chcielibyśmy, aby dorosłymi opiekowano się tak samo, jak dziećmi. Mali pacjenci są przyjmowani wtedy, gdy choroba się zaostrza, a dzięki stałemu kontakt z lekarzem możliwe są konsultacje telefoniczne. U dorosłych zdarza się to rzadko. Wielu chorych, aby mieć dostęp do lekarza w momencie zaostrzenia się choroby, leczy się prywatnie. Uważam, że wyjściem z tej sytuacji jest powstanie poradni chorób zapalnych jelita przy ośrodkach referencyjnych, skąd pacjent, w nawrocie choroby, nie byłby odsyłany z kwitkiem. Ucieszyła nas wiadomość, że z inicjatywy prof. Grażyny Rydzewskiej taka poradnia została otwarta w Warszawie.
Obecnie J-Elita prowadzi kampanię na rzecz refundacji leków przez NFZ. Na czym ona polega?

Oddział pomorski, a szczególnie jego prezes Piotr Labudda, zorganizował akcję zbierania podpisów pod petycją do ministra zdrowia. Zwracamy się w niej z prośbą o ponowne wpisanie NZJ na listę chorób przewlekłych oraz o korzystniejszą refundację leków. Koszty leczenia przekraczają bowiem możliwości finansowe wielu pacjentów, a dostępność do nowoczesnych leków jest niewystarczająca. Pod petycją podpisało się 20 tys. osób i czekamy na kolejny termin spotkania z ministrem zdrowia.
Podobne stowarzyszenia istnieją w innych krajach. Czy J-Elita nawiązało kontakt z tymi organizacjami?
Stowarzyszenia takie istnieją w większości krajów rozwiniętych, a europejskie zrzeszone są w federacji. Nie jesteśmy jeszcze jej członkiem, gdyż najpierw musimy stworzyć federację krajową, która może reprezentować Polskę w tym stowarzyszeniu. W USA AFCC to organizacja dysponująca tak znacznymi funduszami, że sponsoruje badania naukowe.
Jak doświadczenia osobiste pani doktor wpłynęły na pani aktywność w tym stowarzyszeniu?
O utworzeniu stowarzyszenia myślałam od dawna. Gdy minął pierwszy szok po tym, jak okazało się, że nasza 11-letnia wówczas córka cierpi na chorobę Leśniowskiego-Crohna, zorientowałam się, że po polsku nie ma żadnej literatury na temat NZJ. W Internecie znalazłam kilka bardzo ogólnych artykułów. Szczerze powiem, że literatura fachowa też była bardzo uboga. Zaczęłam czytać publikacje anglojęzyczne. Była to moja metoda na oswojenie wroga. Zdobyłam dość rozległą wiedzę i stwierdziłam, że mogę się nią podzielić z innymi. Wykorzystując Internet, forum dyskusyjne poświęcone tylko tym chorobom oraz kontakty ze środowiskiem medycznym, starałam się dotrzeć do chorych i ich rodzin. Niestety, nie udało się połączenie moich inicjatyw z zarejestrowanymi wcześniej stowarzyszeniami pacjentów o charakterze lokalnym. Teraz współpracujemy i mam nadzieję, że niedługo uda mam się powołać federację.
Co było dla pani najbardziej pozytywnym doświadczeniem w tej działalności?
Największym sukcesem była aukcja zorganizowana przez oddział pomorski. Za pozyskane fundusze kupiliśmy oprogramowanie dla Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Onkologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Gdańsku. Największym osobistym sukcesem było chyba ukończenie poradnika dla młodzieży oraz rodziców chorych dzieci i wysłanie go do innych rodziców z prośbą o opinie. W poradniku, który powstał we współpracy z lekarzami, staram się odpowiedzieć na pytania, z którymi najczęściej zwracają się do towarzystwa rodzice i młodzież. Wczoraj otrzymałam poprawioną wersję od prof. Józefa Ryżki, który zgodził się być jego konsultantem medycznym. Mam nadzieję, że przed wakacjami książka dotrze do wszystkich ośrodków pediatrycznych leczących te schorzenia.
Rozmawiała dr n. med. Beata Stępień
Polskie Towarzystwo Wspierania Osób
z Nieswoistym Zapaleniem Jelita
J-Elita
tel. +48 22 597 07 20, 22 849 59 37,
0-691 403 051
faks +48 22 597 07 15
e-mail: nzj@iimcb.gov.pl
http://nzj.iimcb.gov.pl/

Awatar użytkownika
dota
Początkujący ✽✽
Posty: 113
Rejestracja: 11 sty 2006, 14:58
Choroba: CD u dziecka
województwo: zachodniopomorskie
Lokalizacja: SZCZECIN
Kontakt:

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: dota » 21 cze 2006, 20:57

Artykuł poglądowy
Powikłania metaboliczne choroby Leśniowskiego-Crohna

Przegl Gastroenterol 2006; 1, 2: 61-64

autor: Marian Grzymisławski,

> poleć artykuł znajomemu


pliki w formacie PDF związane z artykułem:


> Powiklania.pdf [0.06 MB]


treść artykułu:


Złożone mechanizmy, znajdujące się u podstaw patogenezy choroby Leśniowskiego-Crohna nie pozwalają, jak dotąd, w pełni wyjaśnić wszystkich aspektów klinicznych tego schorzenia. Bogata symptomatologia dotycząca zarówno objawów jelitowych, jak i pozajelitowych stanowi pośredni dowód, iż prezentacja objawów klinicznych choroby wynika z ogólnoustrojowego zakłócenia mechanizmów zmierzających do utrzymania stałości środowiska wewnętrznego także w zakresie czynności układu pokarmowego [1–4]. Od wielu lat eksponowany jest czynnik żywieniowy, który w określanych warunkach stanowi element wyzwalający objawy kliniczne ze strony jelit [5, 6] (tab. I). W latach 90. podkreślono znaczenie spożywania węglowodanów, szczególnie cukru rafinowanego przez chorych, u których rozpoznawano chorobę Leśniowskiego-Crohna. Wyniki badań ostatnich lat dowodzą, że czynnikiem ważnym w diagnostyce różnicowej choroby Leśniowskiego-Crohna może być wysokie miano przeciwciał skierowanych przeciw antygenom sacharomyces cerevisiae (ASCA). Sugeruje się także, że różnego typu dodatki do żywności, wreszcie model odżywiania (fast food) mogą prowadzić do występowania klinicznych objawów choroby. [7, 8] Często obserwowanym w schorzeniu jest zaburzenie wchłaniania soli kwasów żółciowych, zjawisko to nasila się szczególnie u osób, u których z różnych przyczyn dokonywano odcinkowej resekcji jelit. Przyjąć więc należy, że już u zarania choroby czynnik metaboliczny, niezależnie od wielokrotnie podkreślanych uwarunkowań genetycznych, może stanowić element niezbędny do ujawnienia klinicznie uchwytnych symptomów choroby Leśniowskiego-Crohna [9, 10, 11].
Zaburzenia wchłaniania stanowią z drugiej strony jeden z podstawowych elementów określających skuteczność terapii, komfort życia i ewentualne ryzyko dodatkowych powikłań, wynikających z przebiegu schorzenia [12]. Niedobór substratów energetycznych wynika nie tylko z jadłowstrętu spowodowanego m.in. aktywnością cytokin prozapalnych (takich jak TNF, IL-1, IL-6), ale także zaburzeń motoryki, czy wręcz przeszkód mechanicznych utrudniających pasaż treści pokarmowej, jako następstwo zwężeń jelit czy przetok. Dodatkowym elementem zwiększającym ryzyko niedożywienia w aktywnych postaciach choroby Leśniowskiego-Crohna jest zwiększone zapotrzebowanie energetyczne (często trudne do pokrycia), co prowadzi do ujawnienia przewagi procesów katabolicznych nad działaniami anabolicznymi. Proces ten jest nasilany w warunkach podwyższonej ciepłoty ciała, wysokiej aktywności procesu zapalnego, a także w następstwie działań czynników psychicznych, z których na pierwszym miejscu należy wymienić często obserwowane w tej populacji chorych różne formy depresji. Szczególne jednak znaczenie przypisać należy zaburzeniom wchłaniania substratów energetycznych, co stanowić może nie tylko następstwo aktywnego, obejmującego znaczne powierzchnie błony śluzowej jelita procesu zapalnego, ale także poprzednio przebytych interwencji chirurgicznych, występowania przetok czy klinicznych objawów ślepej pętli, względnie zespołu krótkiego jelita [10]. Ta ostatnia grupa czynników łączy się z intensywną utratą płynów i elektrolitów z przewodu pokarmowego, prowadząc w konsekwencji do ujawnienia niedoborów takich pierwiastków, jak cynk, magnez czy potas. Następstwem przewagi procesów katabolicznych nad procesami syntezy jest także ujemny bilans azotowy [13].

Szczególnego podkreślenia wymagają powikłania metaboliczne, wyrażające się nie tylko niedożywieniem, ale też zaburzeniami mineralizacji kości. Wynikać mogą one jednakowo z upośledzenia wchłaniania niezbędnych dla sprawnej czynności ustroju związków – np. witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, ale też form farmakoterapii, szczególnie długotrwałego stosowania kortykosteroidów. Prezentowane w ostatnich latach obserwacje kliniczne nakazują zwrócenie uwagi nie tylko na intensywność toczącego się procesu zapalnego, ale także na możliwość współistnienia szczególnych form zakłócania procesów trawienia, jak i wchłaniania poprzez występowanie zespołu zaburzeń przyswajania z nietolerancją niektórych substratów energetycznych, np. na skutek niedoborów laktazy [14, 15]. Jedną z możliwości oceny intensywności procesu chorobowego, ale także skuteczności stosowanej terapii jest ocena jakości życia. W publikowanych ostatnio badaniach podkreśla się, że jakkolwiek poczucie jakości życia u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest generalnie gorsze niż osób leczonych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, to wśród czynników wpływających na to zjawisko są również zwyczaje żywieniowe. Dieta bogata w cukry proste, czy palenie papierosów zwiększają bowiem intensywność procesu zapalnego. Z drugiej strony, wpływ na stan emocjonalny chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna ma długotrwała kortykosteroidoterapia. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na przebieg schorzenia oraz ujawnianie często odległych w czasie niepożądanych, ubocznych działań metabolicznych w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna jest udowodniony fakt, iż pacjenci często nie uzyskują optymalnej terapii, m.in. w następstwie niewłaściwie dobranej dawki 5ASA, czy leków immunomodulacyjnych (a w szczególności długiego stosowania kortykosteroidów i braku oddziaływań zmierzających do zapobiegania następstwom metabolicznym tej kuracji, szczególnie w zakresie układu kostno-stawowego) [16, 17]. Niepożądane działania metaboliczne, obserwowane zwykle w chorobie Leśniowskiego-Crohna, w znaczący sposób wynikają z dostępnych współcześnie akceptowanych form farmakoterapii. Wyrażają się one oddziaływaniem toksycznym, np. w przypadku azatiopryny czy 6-merkaptopuryny występować może supresja szpiku kostnego, stany zapalne wątroby, a nawet zapalenie trzustki. Jako następstwo pośrednie terapii z wykorzystaniem immunomodulatorów wymieniane jest przez wielu autorów ryzyko powikłań infekcyjnych o podłożu wirusowym (wirus Epstein-Barr, cytomegalowirus, wirus opryszczki, czy Herpes simplex).
Ocena powikłań metabolicznych występujących w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna jest utrudniona poprzez interferencyjne zaburzenia, wynikające z niewłaściwie prowadzonej formy farmakoterapii. Szczególna rola, jaką w organizmie pełni wątroba w zakresie detoksykacji powoduje, iż narząd ten jest narażony na ujawnianie niepożądanych działań ubocznych farmkoterapii. W przypadku niektórych sposobów leczenia, np. z wykorzystaniem metatreksalu może ten efekt być szczególnie widoczny. Niepożądane działania metaboliczne przy wykorzystaniu cyklosporyny jako czynnika zmniejszającego syntezę cytokin i ujawniającego działanie antyproliferacyjne w odniesieniu do limfocytów ma szczególne znaczenie u chorych, u których występuje steroidooporność. Z drugiej jednak strony, stosowanie tej formy terapii łączy się w zakresie szkodliwych następstw metabolicznych z możliwością ujawnienia hepatotoksyczności, reakcji uczuleniowych, nudności, wymiotów, wreszcie działania nefrotoksycznego [2, 18, 19]. Podobnie wpływać może farmakoterapia z wykorzystaniem takrolimusu jako czynnika ograniczającego syntezę interleukiny-2 w opornej na leczenie formie choroby Leśniowskiego-Crohna, z obecnością przetok. Takrolimus może powodować wystąpienie takich objawów, jak zaburzona czynność motoryczna jelit z biegunką, ale także nudności i wymiotów. Indywidualizacja terapii, właściwy jej dobór jest szczególnie ważny. Nawet najbardziej nowoczesne formy farmakoterapii biologicznej z zastosowaniem przeciwciał skierowanych przeciw cytokinom czy przeciw TNF-alfa wykazują, iż przerwanie ich stosowania, szczególnie w niektórych formach, np. perianalnej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna wiąże się z dużym ryzykiem szybkiego nawrotu. Dlatego raz jeszcze podkreślić należy konieczność niezwykle troskliwego monitorowania wybranej formy terapii co do dawki i czasu jej stosowania.
Niedożywienie stanowi jeden z głównych czynników leżących u podstaw intensywności procesu zapalnego, ale także element pogarszający rokowanie. Konsekwencje niedożywienia są powiązane ze zwiększoną podatnością pacjenta na dodatkowe procesy zapalne i zakaŸne, m.in. na skutek opisanej powyżej farmakoterapii. Dodatkowym elementem, który trudno pominąć jest także fakt, iż pacjenci ci często przebywają na oddziałach szpitalnych, gdzie ryzyko dodatkowych powikłań infekcyjnych rośnie w sposób bardzo wyraŸny, z tego też względu sugeruje się jako czynnik ochronny stosowanie probiotyków. Probiotyki wspólnie z prebiotykami (cynk, selen, fruktooligosacharydy) pozwalają na poprawę efektywności leczenia zachowawczego i zmniejszają ryzyko dalszych powikłań. Następstwem różnych form terapii biologicznej jest wykorzystanie wielu szczepów bakteryjnych jako czynnika, który w założeniu ma poprawiać sprawność bariery śluzówkowej jelita. W tym kontekście zmiany aktywności flory bakteryjnej wywoływane przez prebiotyki, pochodne inuliny, czy oligofruktozy zasługują na szczególną uwagę jako potencjalne czynniki stymulujące syntezę jelitową krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (podstawowego substratu energetycznego, kolonocytów), jak i zwiększające rozplem szczepów bakteryjnych grupy Lactobacillus czy bifidobakterii [10, 21]. Z praktycznego punktu widzenia szczególne znaczenie przypisać należy zjawisku polipragmazji, często obserwowanej w chorobie Crohna. Stosowanie wielu leków wynika z dużej aktywności choroby, ograniczonej skuteczności obecnej formy terapii. Zjawisko to, poza bezpośrednim oddziaływaniem toksycznym na organizm łączy się z narastającym ryzykiem kumulowania niepożądanych działań leków [18]. Wśród najczęściej opisywanych objawów metabolicznych powiązanych z rozpoznaniem choroby Leśniowskiego-Crohna wymieniane są osteopenia i osteoporoza. Częstość występowania osteopenii oblicza się na ok. 30% populacji pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, natomiast osteoporozę rozpoznaje się w tej populacji u 10–12% pacjentów [16, 17]. Główną przyczyną utraty masy kostnej u chorych cierpiących z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna jest niedożywienie energetyczne, zaburzenia wchłaniania, szczególnie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – (1,25 dihydroksycholekalcyferolu), a także długotrwała kortykosteroidoterapia [12, 20]. Jakkolwiek czynniki patogenetyczne leżące u podstaw tych powikłań, choć mają złożoną naturę, to jednak należy podkreślić niekorzystny wpływ na metabolizm kostny długotrwałych terapii z wykorzystaniem kortykosteroidów, zmniejszonej aktywności fizycznej, bezpośredniego katabolicznego działania cytokin (interleukina-1, interleukina-6 oraz TNF). Na pogarszającą się mineralizację kości wpływają również zaburzenia hormonalne, a szczególnie niedobory hormonów płciowych. Sugeruje się, że objawy osteopenii i osteoporozy u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna mogą być następstwem zmniejszonej podaży witaminy K. Co więcej, nasilenie procesu resorpcji kości u tych chorych jest odwrotnie zależne od stężenia krążącej witaminy K.
Konsekwencje metaboliczne choroby Crohna mają wymiar wielopłaszczyznowy, znany jest fakt, iż w chorobie tej stwierdza się występowanie niskich stężeń cynku w surowicy, korelujących z występowaniem objawów niedoboru tego pierwiastka. Warto jednak podkreślić, że zjawiska te wynikają z działania samej choroby na metabolizm cynku. Wyraża się on ograniczeniem wchłaniania tego pierwiastka, co prowadzi do znaczącego zwiększenia utraty cynku ze stolcem i w konsekwencji pogorszenia bilansu metabolicznego tego pierwiastka. Ciekawą obserwacją w tym kontekście jest stwierdzenie, iż jako wyraz działania kompensacyjnego (ograniczenia utraty pierwiastka z ustroju) obserwuje się niekiedy zmniejszone wydalanie cynku z moczem [13]. U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, także w okresie remisji stwierdza się niedobory żywieniowe, objawiające się mniejsza masą tłuszczową, mniejszym spożyciem witaminy B1, B6, beta-karotenu i magnezu [12]. Wymieniane w licznych opracowaniach ryzyko zapaleń trzustki towarzyszące nieswoistym zapaleniom jelit wydaje się, w świetle obecnych danych być głównie następstwem ubocznych działań leków, względnie (w mniejszym stopniu) wynikać z wrodzonych malformacji strukturalnych. W części przypadków objawów zaburzeń wchłaniania u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna jako przyczyny należy się dopatrywać niewydolności egzokrynnej trzustki [9, 22]. Z kolei w przypadku objawów patologii wątroby i dróg żółciowych, powiązanych z nieswoistymi zapaleniami jelit najczęściej wśród jednostek chorobowych wymieniane jest pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC – Primary Sclerosis Cholangitis), które występuje nawet u 7,5% populacji chorych z nieswoistymi zapaleniami jelit. Z drugiej strony, pacjenci z rozpoznaniem PSC w ponad 50% prezentują cechy nieswoistych zapaleń jelit. Ma to szczególne znaczenie w kontekście ryzyka wystąpienia pierwotnego raka wątroby u tych chorych. Jak dotąd nie ma znanego czynnika powodującego zmniejszenia ryzyka przemiany nowotworowej lub przedłużenie życia w tej populacji chorych. Wśród dodatkowych zjawisk patologicznych obserwowanych u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna wymienić należy kamicę żółciową, stany zapalne dróg żółciowych jak i samego miąższu wątroby [23]. Wśród metabolicznych następstw długotrwale utrzymującego się stanu zapalnego jelita, jak to ma miejsce w przypadku choroby Crohna, poza objawami zaburzeń wchłaniania wymieniana jest wtórna amyloidoza – proces polegający na syntezie i gromadzeniu w utkaniu jelit nierozpuszczalnych białek włókienkowych w następstwie przewlekłego stanu zapalnego [24, 25]. Amyloidoza jest obserwowana w chorobie Crohna częściej niż u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Diagnostyka tego schorzenia wymaga potwierdzenia poprzez analizę materiału bioptycznego uzyskanego zwykle w trakcie endoskopowego badania jelita. Następstwem przedłużającej się biegunki i niedoborów płynów ustrojowych oraz utraty dwuwęglanów może być zwiększone ryzyko powstawania kamicy moczanowej, ale także kamieni szczawianowych. Osobnym zagadnieniem stanowiącym następstwo zakłóconej syntezy szeregu białek zaangażowanych w procesie hemostazy osoczowej ze wzrostem stężenia fibrynogenu i białek ostrej fazy jest występowanie wzrostu zagrożenia procesami zakrzepowymi z towarzyszącym odczynem zapalnym naczyń skóry, ale także dużych naczyń tętniczych [27]. Omówione powyżej powikłania metaboliczne choroby Leśniowskiego-Crohna stanowią następstwo, z jednej strony złożonych procesów patogenetycznych leżących u podstaw tego schorzenia, którego obraz kliniczny zmienia się w zależności od sytuacji życiowej chorych np. ciąża, jak również zróżnicowanych form terapii [28, 29].

Piśmiennictwo
1. Bernstein CN. Neoplastic and other complications of inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 451-9. 2. Hanauer SB, Present DH. The state of the art in the management of inflammatory bowel disease. Rev Gastroenterol Disord 2003; 3: 81-91. 3. Pardi DS, Loftus EV Jr, Camilleri M. Treatment of inflammatory bowel disease in the elderly: an update. Drugs Aging 2002; 19: 355-63. 4. Reddy Sl, Friedman S, Telford JJ i wsp. Are patients with inflammatory bowel disease receiving optimal care? Am J Gastroenterol 2005; 100: 1357-61. 5. Garcia Rodriguez LA, Gonzalez-Perez A, Johansson S i wsp. Risk factors for inflammatory bowel disease in the general population. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 309-15. 6. Guarner F. Inulin and oligofructose: impact on intestinal diseases and disorders. Br J Nutr 2005; 93 (suppl 1): S61-5. 7. Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought-western lifestyle and susceptibility to Crohn’s disease. The FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1399-409. 8. Viscido A, Aratari A, Maccioni F i wsp. Inflammatory bowel diseases: clinical update of practical guidelines. Nucl Med Commun 2005; 26: 649-55. 9. Huang C, Lichtenstein DR. Pancreatic and biliary tract disorders in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002; 12: 535-59. 10. Keller J, Panter H, Layer P, Management of the short bowel syndrome after extensive small bowel resection. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 977-92. 11. Raj V, Lichtenstein DR. Hepatobiliary manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: 491-513. 12. Filippi J, Al-Jaouni R, Wiroth JB i wsp. Nutritional deficiencies in patients with Crohn’s disease in remission. Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 185-91. 13. Griffin IJ, Kim SC, Hicks PD i wsp. Zinc metabolism in adolescents with Crohn’s disease. Pediatr Res 2004; 56: 235-9. Epub 2004 Jun 4. 14. Bartnik W. Postępy w gastroenterologii i hepatologii w 2005 roku. Med Prakt 2006; 3: 59-75. 15. Cheung O, Regueiro MD. Inflammatory bowel disease emergencies. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 1269-88. 16. Hela S, Nihel M, Faten L i wsp. Osteoporosis and Crohn`s disease. Joint Bone Spine 2005; 72: 403-7. 17. Lee N, Radford-Smith G, Taaffe DR. Bone loss in Crohn`s disease: exercise as a potential countermeasure. Inflamm Bowel Dis 2005; 11: 1108-18. 18. Cross RK, Wilson KT, Binion DG. Polypharmacy and Crohn’s disease, Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1211-16. 19. Kasran A, Boon L, Fortel CH i wsp. Safety and tolerability of antagonist anti-human CD40 Mab ch5D12 in patients with moderate to severe Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 111-22. 20. Duggan P, O’Brien M, Kiely M i wsp. Vitamin K status in patients with Crohn’s disease and relationship to bone turnover. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2178-85. 21. Loftus EV Jr. Management of extraintestinal and other complications of inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep 2004; 6: 506-13. 22. Herrlinger KR, Stange EF. The pancreas and inflammatory bowel diseases. Int J Pancreatol 2000; 27: 171-9. 23. Orchard T, Extraintestinal complications of inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5: 512-7. 24. Klingenstein G, Levy RN, Kornbluth A i wsp. Inflammatory bowel disease related osteonecrosis: report of a large series with a review of the literature. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 243-49. 25. Lopez I, Buchman AL, Metabolic bone disease in IBD. Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 317-22. 26. Koutroubakis IE. Therapy insight: vascular complications in patients with inflammatory bowel disease. Nat Clin Cardiovasc Med 2005; 2: 266-72. 27. Friedman S, Reguerio MD, Pregnancy and nursing in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 265-73. 28. Langmead L, Rampton DS. Review article: complementary and alternative therapies for inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 341-9. 29. Theiss AL, Fruchtman S, Lund PK. Growth factors in inflammatory bowel disease: the actions and interactions of growth hormone and insulin-like growth factor-I. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 871-80.

Awatar użytkownika
funia
Aktywny ✽✽✽
Posty: 521
Rejestracja: 25 sty 2006, 11:30
Choroba: CD
województwo: wielkopolskie
Lokalizacja: Poznań
Kontakt:

Re: Przegląd gastroenterologiczny

Post autor: funia » 26 cze 2006, 22:21

bardzo ciekawe artykuly
widze tez artykul pani doktor, do ktorej udalam sie zielona po operacji

z meijsca poweidziala ze rzuci mi sterydy tak na wszelki wypadek

a tu prosze, w artykule pisze, ze sterydy powinny byc na koncu , jak juz wszystko inne nie pomaga
ciekawe, czy jakbym dzis do neij poszla, nadal chcialaby rzucac sterydy?

Zablokowany

Wróć do „NZJ - artykuły naukowe”