GASTROENTEROLOGIA - CZERWIEC 2005 - Zespół jel nadwrażliwego

Artykuły naukowe związane z NZJ (zawsze pamiętamy o podaniu autora i źródła kopiowanego materiału).

Moderatorzy: Anette28, Moderatorzy

Zablokowany
doem76
Początkujący ✽✽
Posty: 206
Rejestracja: 26 paź 2005, 21:03
Choroba: CU
Lokalizacja: Inowrocław
Kontakt:

GASTROENTEROLOGIA - CZERWIEC 2005 - Zespół jel nadwrażliwego

Post autor: doem76 » 16 lis 2005, 20:37

Wklejam pełen tekst artykułu, bez podania bibliografii (głównie angielskojęzyczna). Gdyby był ktoś zainteresowany, oczywiście wyślę na PW.

Dr med. Grażyna Klupińska, dr med. Ewa Walecka-Kapica, lek. med. Anna Moskwa
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. Jan Chojnacki

Zespół jelita nadwrażliwego (zjn) jest czynnościową chorobą przewodu pokarmowego, która charakteryzuje się przewlekłymi lub nawracającymi objawami nie znajdującymi wyjaśnienia w badaniach morfologicznych lub biochemicznych. Do tych objawów zalicza się uczucie niepokoju, dyskomfortu, wzdęć lub bólu w jamie brzusznej połączonego ze zmianą rytmu wypróżnień, a także z cechami zaburzonego aktu defekacji. Dolegliwości te według różnych statystyk dotyczą około 20% dorosłej populacji (1).

W praktyce klinicznej najczęściej posługiwano się kryteriami opracowanymi w latach 70. przez Maninga (2). Grupa ekspertów wykorzystała te kryteria i opracowała Międzynarodową Klasyfikację Zespołu Jelita Nadwrażliwego, potocznie określaną jako klasyfikację rzymską. W roku 1999 opracowano Kryteria Rzymskie II, które dodatkowo wprowadzają ścisłe kryteria czasu występowania objawów chorobowych. Według tych kryteriów zespół jelita nadwrażliwego jest to dyskomfort lub ból brzucha, stały lub nawracający w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających rozpoznanie, trwający co najmniej 12 tygodni i mający przynajmniej dwie z trzech następujących cech: ustępuje po wypróżnieniu, połączony jest ze zmianą częstości wypróżnień i ze zmianą wyglądu stolca.

Patogeneza zespołu jelita nadwrażliwego jest bardzo złożona, a etiologia niedokładnie poznana.

Najprawdopodobniej w powstawaniu tego zespołu bierze udział wiele różnych czynników i mechanizmów patofizjologicznych. Do najważniejszych z nich należą: zaburzenia motoryki i percepcji bodźców, nietolerancja i alergia pokarmowa, zaburzenia hormonalne, neuropsychologiczne, niedobór błonnika w diecie, przebyte zakażenia przewodu pokarmowego, niektóre leki.

Ostatnio zwraca się uwagę na rolę autonomicznego układu nerwowego. Prawdopodobnie bardzo duże znaczenie ma tutaj serotonina - białko neuroprzekaźnikowe (5-hydroksytryptamina) występujące głównie w jelicie (3). Bierze ona udział w przekazywaniu bodźców regulujących motorykę przewodu pokarmowego i w mechanizmie regulacji czucia bólu.

Cechą zjn jest wzmożona pobudliwość motoryczna jelita cienkiego i grubego w odpowiedzi na różne bodźce: stres, leki, posiłek, rozciąganie odbytnicy. W zespole tym dochodzi więc do nieprawidłowości sensomotorycznych, do których zalicza się zaburzenia czynności motorycznej jelit, nadwrażliwość trzewną, dysregulację komunikacji na drodze mózg-jelito (4,5).

Leczenie - uwagi ogólne

Ponieważ etiopatogeneza zespołu jelita nadwrażliwego nie jest dokładnie poznana, leczenie skupia się głównie na znoszeniu lub łagodzeniu objawów klinicznych.

Najwcześniej z osobą skarżącą się na objawy zjn styka się lekarz pierwszego kontaktu i to właśnie on ma wyjątkową okazję, aby w sposób właściwy wykorzystać środki i możliwości systemu opieki zdrowotnej. W trakcie prowadzenia terapii zarówno pacjent, jak i lekarz napotykają na wiele problemów. Należą do nich między innymi wysokie koszty leczenia, na które składają się poza środkami wydanymi na leki, także często powtarzane badania diagnostyczne i hospitalizacje. Trzeba również wziąć pod uwagę koszty spowodowane absencją chorobową i zmniejszoną produktywnością (6). Wymienione tu czynniki, a także często brak szybkiego efektu leczenia, wpływają na pogorszenie się jakości życia pacjentów, co powoduje ich frustrację i zniechęcenie (7).

Postawienie szybkiego i właściwego rozpoznania, a także czas spędzony na omówieniu problemów związanych z tą chorobą przyniesie efekty, jeśli pacjent zaakceptuje rozpoznanie i właściwie zrozumie istotę choroby.

Leczenie zjn jest wielokierunkowe i obejmuje: psychoterapię, leczenie dietetyczne, farmakologiczne i uzdrowiskowe.

Psychoterapia

Powszechnie akceptowany jest pogląd o roli czynników psychospołecznych w zespole jelita nadwrażliwego. Od 50 do 80% pacjentów podkreśla zależność nasilenia objawów klinicznych od stresu (8).

Najczęstszymi czynnikami stresogennymi są: obawa o karierę zawodową, troska o rodzinę, śmierć bliskiej osoby, stresy wczesnego dzieciństwa (9,10).

Najważniejszym elementem leczenia zjn jest właściwa relacja pomiędzy lekarzem a pacjentem. Bardzo ważne jest uświadomienie choremu istoty choroby, jej przewlekłego charakteru, przekonanie pacjenta iż nie grozi mu żadne niebezpieczeństwo, a konieczna jest współpraca z lekarzem i dokładne stosowanie się do jego zaleceń. Przede wszystkim należy odsunąć od pacjenta "widmo" choroby nowotworowej.

Często trudno jest pokonać niepokój chorego, jego poczucie iż jest ciężko chory. Postępowanie psychoterapeutyczne może okazać się konieczne przez dłuższy czas. Istotnym elementem jest zwalczanie uczucia stresu, lęku, depresji (11,12). Zazwyczaj poprawa stanu klinicznego następuje w momencie akceptacji przez pacjenta postępowania diagnostycznego i terapeutycznego lekarza.

Ostatnio pojawiają się doniesienia o pozytywnym efekcie między innymi hipnozy i treningu autogennego (13).

Osoby z zespołem jelita nadwrażliwego to "trudni" pacjenci, ale lekarzowi nigdy nie wolno okazać bezradności. Należy uczynić z chorego partnera w podejmowaniu decyzji dotyczących badań i leczenia.

Dalszym krokiem terapeutycznym w zespole jelita nadwrażliwego jest modyfikacja diety.

Dieta

W zespole jelita nadwrażliwego leczenie dietetyczne jest kluczowym elementem postępowania. Dieta polega głównie na eliminacji niektórych składników pokarmowych. Często pacjent sam doskonale wie po jakich pokarmach dolegliwości nasilają się i powinien ich unikać.

Należy zwrócić uwagę, że niektóre leki, obecność w posiłku laktozy, kofeinę, alkohol lub warzywa wywołujące wzdęcia to czynniki mogące wyzwalać lub nasilać objawy (14). Układając codzienny jadłospis trzeba uwzględnić także obserwacje chorego.

U niektórych pacjentów z postacią biegunkową i bólowo-wzdęciową zjn, modyfikacje dietetyczne przynoszą poprawę, szczególnie gdy objawy nasilają się w wyniku mechanizmu pseudoalergii lub na skutek niedoboru dwusacharydaz.

U osób z postacią biegunkową zjn zaleca się ograniczenie pokarmów zawierających duże ilości włókien roślinnych (niektóre owoce i warzywa). Ponadto do pokarmów najczęściej nasilających objawy należą produkty pszeniczne i mleczne (około 17% osób nie jest zdolna do trawienia mleka i jego przetworów), jaja, ryby, czekolada, orzechy (15). Zawierają one bowiem duże ilości niecałkowicie wchłanianych węglowodanów, takich jak skrobia, oligosacharydy, sorbitol, laktoza. Także dodawany do pokarmów, jako środek konserwujący, glutaminian sodu może nasilać dolegliwości. Ostatnio zwraca się szczególną uwagę na maksymalne ograniczenie w diecie tryptofanu (16).

Nieco inaczej powinny odżywiać się pacjenci z postacią zaparciową zjn Osobom tym zaleca się dietę bogatoresztkową, zawierającą zwiększoną ilość włókien roślinnych, co przyspiesz pasaż jelitowy, zwiększa częstość wypróżnień i zmienia konsystencję stolca. Wartościowym źródłem błonnika jest pszenica, otręby pszenne, warzywa i owoce (17).

Ważne jest stopniowe zwiększanie ilości spożywanego błonnika do 24-36 g na dobę, a taka ilość zawarta jest w około 0,5 kg owoców i warzyw lub w 3 łyżkach otrąb pszennych i 0,25 kg owoców. Taki sposób postępowania zapobiega wzdęciom i bólom brzucha.

Bardzo ważna jest także ilość wypijanych płynów, gdyż dieta wysokobłonnikowa zwiększa zapotrzebowanie na nie nawet do 3 litrów na dobę.

W czasie przewlekłego leczenia otrębami pszennymi należy okresowo kontrolować poziom żelaza, cynku, magnezu i fosforu w surowicy krwi, fityniany bowiem mogą upośledzać wchłanianie tych pierwiastków.

U części pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego psychoterapia i właściwa dieta eliminuje dolegliwości, ale pozostaje duża grupa osób, u których konieczne jest leczenie farmakologiczne.

Farmakoterapia

Biorąc pod uwagę zróżnicowanie objawów zespołu jelita nadwrażliwego oraz złożoność układu nerwowego jelit, bardzo trudno jest w chwili rozpoczynania leczenia dobrać skuteczny lek. W 1988 Klein (18) po dokonaniu przeglądu literatury stwierdził, że nie ma dowodów na skuteczność jakiegokolwiek leku w całościowym leczeniu zjn Od tego czasu upłynęło jednak kilkanaście lat i nadal prowadzone są badania nad preparatami, które mogłyby być bardziej pomocne w leczeniu tego zespołu chorobowego. Z powodu ciągle niejasnej etiopatogenezy zjn jest to trudne i wprowadzane na rynek nowe preparaty nie spełniają wszystkich wiązanych z nimi oczekiwań.

Dobry lek powinien spełniać następujące warunki: przynieść ulgę choremu, przywrócić właściwą czynność motoryczną jelit, tłumić niewłaściwą ośrodkową stymulację i osłabiać nadwrażliwość trzewną.

U osób z zespołem jelita nadwrażliwego w chwili obecnej leczenie polega przede wszystkim na łagodzeniu lub likwidacji objawów choroby.

Dla pacjenta niezwykle ważne jest zmniejszenie dolegliwości bólowych. Z leków przeciwbólowych w zjn stosuje się preparaty spazmolityczne i antycholinergiczne. Ostatnio w farmakoterapii tego zespołu, a zwłaszcza postaci z naprzemiennymi biegunkami i zaparciami, częściej stosowane są leki poprawiające motorykę jelit.

Należą do nich mebeweryna i trimebutyna. Mebeweryna (Duspatalin) działa selektywnie na mięśnie gładkie jelit, hamując napływ jonów wapnia do komórki poprzez pobudzenie adrenergicznych receptorów błonowych alfa1. Jest to lek szczególnie użyteczny we wszystkich postaciach zjn Ponadto wyzwala najmniejszą liczbę objawów niepożądanych.

Trimebutyna (Debridat), jako antagonista receptorów enkefalinergicznych, poprawia czynność motoryczną jelit. Enkefaliny obecne są we wszystkich odcinkach przewodu pokarmowego, przede wszystkim w zwojach Auerbacha. Działają one poprzez receptory mi i delta, umiejscowione na mięśniach gładkich przewodu pokarmowego, których pobudzenie wzmaga motorykę jelit. Natomiast wpływ na receptory kappa umiejscowione na nerwach cholinergocznych hamuje motorykę przewodu pokarmowego.

W leczeniu bólu tradycyjne znaczenie ma amitryptylina, głównie ze względu na centralne działanie przeciwbólowe, ale także obwodowe działanie antycholinergiczne.

W ostatnich latach duże znaczenie przypisuje się lekom wpływającym na neuroreceptory ośrodkowego układu nerwowego, takim jak antagoniści receptorów opioidów endogennych. Zaleca się także stosowanie antagonistów 5-hydroksytryptaminy (19).

Najtrudniejsze w leczeniu są te przypadki zespołu jelita nadwrażliwego, którym towarzyszy silny ból i wzdęcia brzucha. W leczeniu wzdęcia pomocne bywają: węgiel, pochodne dimetykonu, enzymy trzustkowe, preparaty antycholinergiczne i regulujące napięcie mięśni gładkich.

W postaci biegunkowej zespołu jelita nadwrażliwego lekiem z wyboru jest agonista receptorów opiatowych - loperamid (20,21), który niezależnie od łagodzenia biegunki zmniejsza objawy sensoryczne (parcie i uczucie niepełnego wypróżnienia). Hamuje on perystaltykę jelit poprzez bezpośredni wpływ na zakończenia nerwowe i zwoje śródścienne jelita oraz hamuje sekrecję w jelicie cienkim wywołaną prostaglandyną E2. Ponadto ogranicza wydzielanie jonów chloru i wody do światła jelita. W odróżnieniu od innych agonistów opiatowych nie działa na receptory w ośrodkowym układzie nerwowym, co powoduje, że jest bezpieczniejszy w przewlekłym stosowaniu. W części przypadków wystarcza przyjęcie jednorazowej dawki przed snem lub profilaktycznie w sytuacjach, w których biegunka może być niewygodą np. przed egzaminem, podróżą. Niekiedy lek ten może nasilać ból brzucha, wywołać zaparcia, czy też nudności lub wymioty. Dawkę należy zatem dobierać indywidualnie.

Agonistą opiatowym jest także kodeina, ale mimo że skutecznie działa przeciwbiegunkowo, często powoduje sedację i lekozależność.

W niektórych przypadkach postaci biegunkowej zjn godne polecenia jest zastosowanie cholestyraminy (22), żywicy wiążącej sole kwasów żółciowych. Szczególnie skuteczna jest ona w podgrupie pacjentów z usuniętym pęcherzykiem żółciowym, co wiąże się ze złym wchłanianiem soli kwasów żółciowych. Trzeba wziąć pod uwagę to, że cholestyramina może wywołać zaparcia, wzdęcia brzucha lub też osłabiać wchłanianie innych środków leczniczych.

W postaci biegunkowej omawianego zespołu chorobowego ulgę przynosza także leki antycholinergiczne i spazmolityczne (trimebutyna i mebeweryna), które jak już wspominano, zmniejszają również ból i wzdęcia brzucha.

W niektórych przypadkach zachodzi konieczność podawania leków antydepresyjnych. W postaci biegunkowej główne zastosowanie mają antydepresanty trójcykliczne (TCAs): amitryptylina, doksepina, dezypramina (23). U niektórych pacjentów z postacią biegunkową zjn dobre efekty osiąga się stosując blokery kanału wapniowego (pinaweryna), ale u większości chorych nie przynoszą one oczekiwanego efektu.

Objawowe przeciwbiegunkowe działanie mają preparaty zawierające opium, jednak przy ich stosowaniu należy pamiętać, że szybko mogą wywołać sedację i doprowadzić do zaparcia.

W przypadku niepowodzenia wyżej wymienionej terapii, u niektórych chorych należy sięgnąć po leki będące nadal w trakcie badań klinicznych. Chodzi tu o preparaty będące antagonistami receptora hydroksytryptaminowego - 5-HT3 - np. alosetron (Lotronex). Hamuje on wydzielanie jelitowe, czynność motoryczną jelit, jak również osłabia nadwrażliwość trzewną (24,25,26). Leku tego nie ma jeszcze na rynku polskim. W Stanach Zjednoczonych wycofano go ze względu na to, że u pewnej grupy pacjentów wywołał niedokrwienne zapalenie jelit i objawy niedrożności porażennej (27). Być może przyczyną tego był niewłaściwy dobór przypadków lub nieodpowiednia dawka. W 2002 roku lek ten został ponownie wprowadzony do użycia klinicznego.

Do antagonistów receptorów 5-HT3 należy także clinasetron. Badania nad skutecznością tego preparatu prowadzono również w Polsce.

W postaci zaparciowej zespołu jelita nadwrażliwego zwykle stosowane są preparaty o działaniu osmotycznym i/lub o działaniu miejscowym. Z leków osmotycznych najczęściej stosowana jest laktuloza, duphalac (połączenie galaktozy i fruktozy). Efekt jej działania zależy od dawki, której rozpiętość waha się od 15 do 60 ml. Daje ona korzystny efekt u większości pacjentów, głównie u ludzi starszych. Łagodzi także wzdęcia i bóle brzucha. Podobnie do laktulozy działa lakticol, dwucukier będący pochodną galaktozy i sorbitolu.

Inna grupa leków o działaniu osmotycznym, poza drażnieniem ściany jelita i zwiększonym wydzielaniem śluzu powoduje uwalnianie cholecystokininy i prostaglandyny E2 oraz hamuje absorpcję. Należą do niej: wodorotlenek, cytrynian i siarczan magnezu oraz siarczan sodu. Najsilniej działa siarczan magnezu w dawce 1-10 g/db. Przewlekłe jego stosowanie może jednak doprowadzić do odkładania się soli magnezu w tkankach. Ostrożnie należy go stosować u osób z niewydolnością nerek.

Kolejna grupa preparatów przeciwzaparciowych to dwufenole i antrachiony (rzewień, Xenna). Aktywują one kinazę C, co zwiększa uwalnianie prostaglandyny E2, serotoniny i histaminy w ścianie jelita, pobudzając w ten sposób motorykę jelit. Stosowane latami powodują osteoartropatię i melanozę błony śluzowej jelita jako następstwo apoptozy i fagocytozy erytrocytów. Podobnie działa długo stosowany bisakodyl.

Istotnym elementem zalecanym w przypadku zaparć jest stosowanie środków prokinetycznych, zmniejszających napięcie ściany jelita grubego przez oddziaływanie na różne efektory: kanał sodowy (mebeweryna), wapniowy (bromek pinaweryny), receptory enkefalinowe (trimebutyna). Niestety ich skuteczność nie jest zbyt duża (28).

Wybór sposobu leczenia farmakologicznego w postaci zaparciowej zjn powinien być bardzo rozważny. Zależy on od wielu czynników: wieku pacjenta, chorób współistniejących, doświadczeń pacjenta itp. Za najbezpieczniejsze w przewlekłym leczeniu zaparć uznawane są preparaty osmotyczne, prokinetyki, spazmolityki, a także leki stosowane miejscowo. Do tych ostatnich należą enemy, czopki, oleje zmiękczające stolec.

Mówiąc o wlewkach doodbytniczych należy wspomnieć o stosowanych coraz częściej wlewkach fosforanowych, które występują już jako gotowe preparaty. Ich częste stosowanie może powodować przemijające uszkodzenia nabłonka. Potencjalnym niebezpieczeństwem jest martwica błony śluzowej przy penetracji wlewki do błony podśluzowej i hyperfosfatemia w następstwie niemożności jej wydalenia.

Szansa na poprawę wyników leczenia farmakologicznego zjn wiązana jest z nowymi lekami, będącymi w trakcie prób klinicznych, takimi jak analogi somatostatyny, antagoniści CCK, antagoniści i agoniści receptorów 5-HT.

Lekiem, z którym wiązane są pewne nadzieje w uporczywych zaparciach, zwłaszcza u kobiet z zjn, jest agonista receptora 5-HT4 - tegaserod (Zelnorm) (25). Pobudza on perystaltykę jelit, zmniejsza wrażliwość trzewną i zwiększa wydzielanie chlorków w jelicie. Te działania wpływają na przyspieszenie pasażu jelitowego i łagodzą ból (29). Jednak istnieją doniesienia o jego niekorzystnym działaniu. Preparat ten może wywołać uporczywe bóle głowy, nasiloną biegunkę, a w skrajnych przypadkach niedokrwienne zapalenie jelit, czy też zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego (30,31).

Nowe perspektywy w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego to badania nad preparatami regulującymi procesy zachodzące w ośrodkowym i jelitowym systemie nerwowym. Do nich należy antagonista receptora cholecystokininy - CCK1 - dexoxiglumide. Przyspiesza on perystaltykę i działa przeciwbólowo (32,33).

Również analog prostaglandyny E1 - misoprostil może mieć zastosowanie w postaci zaparciowej zjn, gdyż przyspiesza pasaż jelitowy (34).

Antagonista receptora opioidowego - nalokson - jest skuteczny we wszystkich postaciach klinicznych zespołu jelita nadwrażliwego. Łagodzi bóle i reguluje czynność motoryczną jelit (35).

Somatostatyna i jej analogi mogą być również pomocne w leczeniu bólu i biegunki (36), jednak ich działania uboczne ograniczają zastosowanie.

Podobnie jak u osób z postacią biegunkową zjn sięga się po trójcykliczne leki antydepresyjne, tak i w postaci zaparciowej mogą być one pomocne. Jednak w tych przypadkach bardziej wskazane są preparaty wybiórczo hamujące zwrotny wychwyt serotoniny (SSRIs), do których należą fluoksetyna, paroksetyna, sertralina (37).

Nadzieje wiąże się także z antagonistami receptorów muskarynowych M3 (zamifenacin, darifenacin), tachikinowych (ezlopitant, nepadudant) i nową generacją receptorów K-opioidowych (fedotozyna, azymadolina).

Podsumowanie

Leczenie zespołu jelita nadwrażliwego jest niezwykle trudne i często wymaga wielokrotnych zmian stosowanych preparatów. Niewątpliwie bardziej dogłębne zrozumienie etiopatogenezy tego zespołu chorobowego, a zwłaszcza procesów zachodzących na drodze ośrodkowy układ nerwowy-jelitowy system nerwowy, pozwoli na poprawę skuteczności leczenia.
CU: Lepiej być nie może :-)

Zablokowany

Wróć do „NZJ - artykuły naukowe”