GASTROENTEROLOGIA 6/2005 - Lecz chirurg choroby Leśn-Crohna

Artykuły naukowe związane z NZJ (zawsze pamiętamy o podaniu autora i źródła kopiowanego materiału).

Moderatorzy: Anette28, Moderatorzy

Zablokowany
doem76
Początkujący ✽✽
Posty: 206
Rejestracja: 26 paź 2005, 21:03
Choroba: CU
Lokalizacja: Inowrocław
Kontakt:

GASTROENTEROLOGIA 6/2005 - Lecz chirurg choroby Leśn-Crohna

Post autor: doem76 » 16 lis 2005, 20:42

Wklejam pełen tekst artykułu, bez podania bibliografii (głównie angielskojęzyczna). Gdyby był ktoś zainteresowany, oczywiście wyślę na PW.

Leczenie chirurgiczne choroby Leśniowskiego-Crohna
Dr med. Radzisław Trzciński, dr med. Andrzej Sygut, prof. dr hab. med. Adam Dziki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej UM w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. med. Adam Dziki

Choroba Leśniowskiego-Crohna (L-C) należy do nieswoistych przewlekłych zapaleń jelit (npzj). Pierwsze wzmianki o chorobie L-C pochodzą z roku 1769 od Morgagniego (1). Natomiast dokładny opis choroby L-C przedstawił w roku 1904 polski lekarz Antoni Leśniowski. Następnie 13 maja 1932 roku Burrill Bernard Crohn ze szpitala Mount Sinai w Nowym Yorku na posiedzeniu Amerykańskiego Towarzystwa Lekarskiego, wygłosił odczyt pod tytułem "Terminal Ileitis" (1,2,3). Etiologia schorzenia nie została dotychczas poznana, co powoduje, że leczenie choroby jest trudne. Wśród teorii starających się wyjaśnić etiologię npzj wymienia się teorię infekcyjną, alergiczną, psychosomatyczną, genetyczną, enzymatyczną, kolagenową, immunologiczną, a także zwraca się uwagę na udział wolnych rodników tlenowych oraz wpływ czynników środowiskowych (2,4,5,6,7,8,

9). Aktualnie uważa się, iż patogeneza choroby L-C składa się z trzech oddziałujących na siebie elementów: czynników genetycznych, udziału bakterii jelitowych, które na skutek mutacji stają się inwazyjne lub nabywają zdolności produkowania immunotoksyn, jak też wpływu patologicznej immunologiczno-mediatorowej odpowiedzi ustroju, która doprowadza do uszkodzenia tkanek (10,11). W chorobie L-C odpowiedź immunologiczna jest następstwem przewagi limfocytów Th1, co wyraża się zwiększoną ekspresją IFN-?, IL-2, IL-12, IL-18, a w efekcie wzrostem produkcji TNF-?, IL-1 i czynnika jądrowego ?B (NK-?B). Powoduje to dodatkowo kompensacyjny wzrost zależnych od Th2 cytokin przeciwzapalnych (IL-10 i TGF-?) (11).

Choroba L-C może występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu, jednak najczęściej lokalizuje się w okolicy krętniczo-kątniczej (65-75%). W 20-30% przypadków zmiany występują wyłącznie w jelicie grubym. W odróżnieniu od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (wzjg) proces zapalny w chorobie L-C obejmuje całą grubość jelita i szerzy się na tkanki sąsiednie. Ściana jelita jest pogrubiała, twarda, a jego światło zwężone (2,12). Należy podkreślić z naciskiem, iż wzjg, ale też choroba L-C, są uważane za stany przedrakowe (1,5,13,14,15,16,17). Bardzo ważne jest zatem wczesne rozpoznanie i leczenie zmian przedrakowych stwierdzanych w jelitach w przebiegu npzj, co zapobiega rozwojowi choroby nowotworowej. Do niedawna jedynie powtarzane badanie endoskopowe z pobieraniem wycinków do oceny histopatologicznej umożliwiało wczesne wykrywanie zmian dysplastycznych lub nowotworowych. Sama endoskopia nie jest tak dokładna, gdyż aktywny proces zapalny bywa często umiejscowiony w głębszych warstwach śluzówki, która przy ocenie wzrokowej wydaje się być prawidłowa (12). Typowym obrazem endoskopowym dla choroby L-C są owrzodzenia błony śluzowej płytkie i głębokie, oddzielone zdrową śluzówką (tzw. zmiany skokowe) (2). Wyróżnia się trzy podstawowe fenotypy choroby L-C:

* postać zapalną, przebiegającą bez zwężeń
* postać ze zwężeniami jelita
* postać przebiegającą z tworzeniem się przetok i ropni.

Tworzenie się przetok okołoodbytniczych dotyczy 20-30% pacjentów z chorobą L-C (18 ).

Celem leczenia farmakologicznego jest indukowanie i utrzymanie remisji procesu chorobowego, co manifestuje się złagodzeniem stanu zapalnego, jaki toczy się w błonie śluzowej (19,20). Zależnie od stopnia nasilenia zmian zapalnych terapia obejmuje stosowanie takich leków, jak kwas 5-aminosalicylowy (5-ASA), steroidy i leki immunosupresyjne (metotreksat, azatiopryna). Coraz częściej podkreśla się również korzystną rolę probiotyków. Choć w ostatniej dekadzie poczyniono pewien postęp w całościowym podejściu do leczenia npzj, to jednak jest ono często nieskuteczne bądź uzyskuje się tylko częściową remisję objawów (9,21,22,23,24,25). W ciężkich przypadkach choroby L-C, kiedy brak jest reakcji na leczenie kortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi, jak również w postaci choroby L-C przebiegającej z tworzeniem się rozległych przetok, poleca się stosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciw TNF-? (26,27,28,29). Na podstawie przeprowadzonych badań odnotowano całkowite zagojenie się przetok u 24-55% chorych z chorobą L-C, natomiast całkowite zagojenie się przetok okołoodbytniczych u 47-56 % chorych. Gorsze wyniki uzyskano w leczeniu przetok odbytniczo-pochwowych (0-33%) (18 ). W przypadku choroby L-C przebiegającej z tworzeniem się przetok okołoodbytniczych można także łączyć leczenie chirurgiczne (drenaż przetok) z podawaniem infliksimabu (18 ).

Epidemiologia

Zapadalność na chorobę L-C wynosi 2-5/100000, natomiast chorobowość 40/100000 mieszkańców. Npzj rozwijają się najczęściej u ludzi młodych. Zachorowalność na te choroby jest najczęstsza u osób między 20-35 rokiem życia i zależy od czynników klimatycznych, wieku, płci, wykonywanego zawodu, jak również uwarunkowań socjalnych (19). Npzj najczęściej występują u rasy białej. Szczególnie często stwierdza się je wśród populacji żydowskiej zamieszkałej w USA i u Hindusów. Choroby te występują częściej u Żydów pochodzących z krajów Europy Środkowej i Wschodniej niż z Hiszpanii, Portugalii czy krajów Bliskiego Wschodu. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna najczęściej chorują mieszkańcy Kanady (10/100000), następnie Walii, USA i Norwegii (2).

Ostatnio notuje się znaczny wzrost zachorowalności u dzieci i młodzieży między 10-19 rokiem życia, a także większą zapadalność między 55 a 65 rokiem życia, chociaż możliwe jest, że choroba w postaci subklinicznej występowała u nich od dawna, a dopiero w późniejszym okresie ujawniła się w postaci pełnoobjawowej (30).

Leczenie chirurgiczne choroby Leśniowskiego-Crohna

Choroby L-C nie można wyleczyć ani zachowawczo, ani operacyjnie. W każdym przypadku sposób leczenia powinien być dobrany indywidualnie i uzależniony od typu choroby (zapalenie, włóknienie i zwężenie, perforacje, ropnie, przetoki). Do chwili obecnej nie ma wypracowanych jednoznacznych standardów postępowania, a moment interwencji chirurgicznej stanowi duże wyzwanie dla chirurga. Uważa się, iż pomimo leczenia zachowawczego, w 20-letnim okresie obserwacji leczenia operacyjnego wymaga około 80% pacjentów (10).

W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna leczenie operacyjne ogranicza się do doraźnego leczenia powikłań choroby, tj. na przykład do wykonywania operacji plastycznych zwężonych odcinków jelita bądź do odcinkowej resekcji jelita, a także do leczenia przetok okołoodbytniczych (2,12,31). Istnieją również nagłe stany zmuszające chirurga do podjęcia leczenia chirurgicznego. Chociaż w przeszłości uważano, iż megacolon toxicum jest jedynie powikłaniem wzjg, to jednak ostatnie badania dowiodły, że występuje ono także w chorobie L-C i dotyczy około 50% wszystkich przypadków tego powikłania. Preferowanym zabiegiem jest wykonanie subtotalnej kolektomii (1,32). Choć przedziurawienie jelita w przebiegu choroby L-C należy do rzadkości, to jednak powikłanie to dotyczy 1-3% przypadków (32). W chorobie L-C perforacje mogą występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego, włączając w to jelito kręte, jelito czcze, żołądek i dwunastnicę. Perforacje jelita grubego występują w przebiegu megacolon toxicum albo są manifestacją nagłego zaostrzenia choroby L-C, szczególnie w przypadkach, kiedy obwodowo występuje niedrożny odcinek jelita (32). Jeśli perforacje dotyczą żołądka lub dwunastnicy, najlepszym rozwiązaniem jest odświeżenie brzegów miejsca przedziurawienia i jednoczasowe zeszycie.

Gdy perforacje obejmują jelito czcze lub jelito kręte, to jeśli warunki na to pozwalają, wykonuje się miejscową resekcję z pierwotnym zespoleniem. W przypadku wątpliwości co do szczelności zespolenia, można wykonać czasową przetokę jelitową. W przypadku perforacji w obrębie jelita grubego wykonuje się kolektomię z ileostomią (32).

Źródło krwawienia, które może być przyczyną masywnego krwotoku zagrażającego życiu, w chorobie L-C jest raczej ograniczone do jednego miejsca. Homan i wsp. na podstawie swoich badań stwierdzili, iż w 65% przypadków krwotoku w przebiegu choroby L-C, źródło krwawienia znajdowało się w jelicie cienkim, w 12% w jelicie grubym, natomiast w 23% przypadków nie udało się ustalić źródła krwawienia. Podobnych danych dostarczyły badania Cirocco, który stwierdził, że u 66% chorych źródło krwawienia występowało w jelicie krętym (32). Istotne jest, by przed podjęciem leczenia operacyjnego i decyzji o resekcji jelita wykluczyć krwawienie z żołądka lub dwunastnicy. Robert i wsp. stwierdzili, iż u 30% chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna, którzy byli operowani z powodu masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego, źródłem był wrzód dwunastnicy. Tak więc w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, która często obejmuje dany odcinek przewodu pokarmowego ważne jest, aby ustalić źródło krwawienia przed zabiegiem operacyjnym. Jeśli źródło krwawienia występuje w jelicie cienkim, zabiegiem leczącym jest odcinkowa resekcja jelita. Jeśli natomiast w przebiegu choroby L-C źródło krwawienia znajduje się w jelicie grubym, wskazane jest wykonanie kolektomii. Jeśli stan chorego jest ustabilizowany, a choroba L-C nie zajmuje odbytnicy, możliwe jest jednoczasowe wykonanie zespolenia ileorektalnego (32).

U ponad 25% chorych operowanych z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna stwierdza się obecność guza zapalnego albo ropnia wewnątrzbrzusznego. 40% wszystkich guzów zapalnych związanych jest z obecnością przetok. Ropnie mogą występować w jamie otrzewnej, w przestrzeni zaotrzewnowej bądź w krezce jelita (32). Większość ropni w przebiegu choroby L-C jest leczonych za pomocą drenażu drogą laparotomii, choć skuteczne okazują się też drenaże przezskórne wykonywane pod kontrolą USG (32).

Leczenie przetok okołoodbytniczych w przebiegu choroby L-C jest bardzo trudnym wyzwaniem dla lekarzy (32). Przetoki w chorobie L-C występują u 35% pacjentów, w tym 20% stanowią przetoki okołoodbytnicze (33). Przetoki wewnętrzne (jelitowo-jelitowe, jelitowo-pochwowe i między jelitami a układem moczowym) występują u 5-10% chorych (34). W przypadku przetok okołoodbytniczych poleca się wykonywanie zwykłego drenażu takich przetok bądź nacięcia i drenażu ropni. Powodem jest złe gojenie się ran, wysoki odsetek nawrotów i obawa przed uszkodzeniem zwieraczy odbytu (1,32,35). Najczęściej występującymi przetokami wewnętrznymi są przetoki pomiędzy jelitem cienkim a jelitem grubym i nieco rzadziej między pętlami jelita cienkiego. Stosowanie mesalazyny prowadzi w 55% do całkowitej remisji przetok wewnętrznych, stosowanie metronidazolu wywołuje dobrą odpowiedź u ponad 50% chorych, a stosowanie ciprofloksacyny jest skuteczne u 70% chorych. W przypadku przetok, którym towarzyszą powikłania ropne, wskazane jest leczenie operacyjne (10).

Agresywne leczenie chirurgiczne szczelin, przetok oraz hemoroidów u chorych z chorobą L-C często prowadzi do niegojących się ran oraz objawów inkontynencji. Warto przypomnieć tu powiedzenie Alexandra-Williamsa, który stwierdził, iż pacjenci są bardziej narażeni na objawy inkontynencji, wynikające z agresywnego leczenia chirurgicznego, niż z agresywnej choroby L-C (1,35). Z kolei Michelassi i wsp. uważają, iż w przypadku aktywnej choroby L-C dotyczącej odbytnicy i towarzyszących jej powikłań, powinno się rozważyć możliwość wykonania proktektomii (36).

Niedrożność jelita cienkiego jest typowym powikłaniem choroby L-C, które wymaga leczenia operacyjnego. Ocenia się, iż dotyczy ona 35-54% chorych. Zwężenia jelita grubego występują u 5-17% chorych (32). W zależności od miejsca i długości występowania zwężeń jelit, wykonuje się albo resekcję, albo tzw. strikturoplastykę, czyli plastykę zwężonego odcinka jelita cienkiego. Należy uważać, by w zwężonych odcinkach jelit nie przeoczyć procesu nowotworowego (32,37). Uważa się, iż odcinkową resekcję jelita powinno się wykonywać w większości przypadków, gdy choroba L-C dotyczy jelita krętego lub odcinka krętniczo-kątniczego, a także w przypadkach takich powikłań choroby, jak wolna lub oklejona perforacja jelita, w obecności ropni wewnątrzbrzusznych oraz przetok, jak również u chorych z zaburzeniami odporności i niedożywionych. Podkreśla się rolę właściwego przygotowania przedoperacyjnego i prowadzenia chorych po zabiegach, w tym stosowania odżywania pozajelitowego w okresie pooperacyjnym. W przypadku zabiegów resekcyjnych poleca się wykonywanie czasowych protekcyjnych ileostomii (1).

W celu zapobiegania kolejnym resekcjom jelita, a tym samym powstaniu zespołu krótkiego jelita, do którego dochodzi, gdy pozostawiony odcinek jelita cienkiego jest krótszy niż 200 cm, Lee i Papaioannou do arsenału zabiegów operacyjnych w chorobie L-C wprowadzili plastykę zwężonych odcinków jelita cienkiego (1,37). W zależności od długości zwężenia wykonuje się plastykę sposobem Heinecke-Mikulicza (zwężenia do 8-10 cm) bądź sposobem Finneya (zwężenia na odcinku 10-25 cm). Plastykę jelit można również wykonywać w przypadku rozlanej postaci choroby L-C, obejmującej jelito czcze i kręte (1,37). Michelassi i wsp. zalecają wykonywanie plastyki bok do boku izoperystaltycznie w przypadku wielu zwężeń występujących blisko siebie, a także sztywnych zwężeń jelita i tych, które obejmują znaczną część jelita cienkiego (38 ).

Podsumowanie

Choroba Leśniowskiego-Crohna nadal stanowi wielkie wyzwanie dla lekarzy. Etiologia jej nie została w pełni poznana, zatem leczenie pozostaje empiryczne, a sama choroba jest nadal nieuleczalna. W przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (wzjg), może ona występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Podobnie jak wzjg zaliczana jest do stanów przedrakowych. Leczenie operacyjne jest leczeniem zarezerwowanym jedynie do leczenia powikłań choroby. Ogólnie nawroty choroby po leczeniu operacyjnym występują u 50-84% pacjentów, a konieczność poddania się kolejnym zabiegom dotyczy 32-65% chorych (10).
CU: Lepiej być nie może :-)

Gośka
Początkujący ✽✽
Posty: 466
Rejestracja: 05 mar 2004, 11:38
Choroba: CD
województwo: małopolskie
Lokalizacja: Brzeźnica/Kraków
Kontakt:

Re: GASTROENTEROLOGIA 6/2005 - Lecz chirurg choroby Leśn-Crohna

Post autor: Gośka » 05 lut 2006, 18:09

Bardzo proszę o dokładne dane tego artykułu. TZN nr czasopisma rok wydania, gdzie wydane a doskonale by było jeszcze gdzie to można znależć.Chcę się na to powołac w odwołaniu do sądu.Jest to b. pilne. Pozdrawiam Gośka

doem76
Początkujący ✽✽
Posty: 206
Rejestracja: 26 paź 2005, 21:03
Choroba: CU
Lokalizacja: Inowrocław
Kontakt:

Re: GASTROENTEROLOGIA 6/2005 - Lecz chirurg choroby Leśn-Crohna

Post autor: doem76 » 08 lut 2006, 12:14

Artykuł był dostępny w internecie. Autorzy: Radzisław Trzciński, Andrzej Sygut, Adam Dziki, data umieszczenia wiadomości na serwerze: 2005-10-02 pod adresem http://www.esculap.pl/CHO/pub.html

Pełne źródło znajdziesz także w czasopiśmie TERAPIA, która jest wydawana przez Warsaw Voice S.A.
Miesięcznik TERAPIA, ukazujący się od 1993 roku, jest pismem specjalistycznym skierowanym do lekarzy, popularyzującym i promującym najnowsze osiągnięcia medycyny światowej i krajowej. Pismo otrzymują bezpłatnie towarzystwa medyczne, biblioteki medyczne, a także, w wysyłce rotacyjnej, lekarze rodzinni i podstawowej opieki zdrowotnej.

Proponuję zajrzeć do biblioteki medycznej, pozdrawiam :)
CU: Lepiej być nie może :-)

Gośka
Początkujący ✽✽
Posty: 466
Rejestracja: 05 mar 2004, 11:38
Choroba: CD
województwo: małopolskie
Lokalizacja: Brzeźnica/Kraków
Kontakt:

Re: GASTROENTEROLOGIA 6/2005 - Lecz chirurg choroby Leśn-Crohna

Post autor: Gośka » 08 lut 2006, 16:36

Dzięki serdeczne bardzo mi to pomogło znalazłam w internecie odpowiedni nr Terapii i mam juz całość.Jeszcze raz bardzo dziękuję.

Awatar użytkownika
inkaska
Aktywny ✽✽✽
Posty: 645
Rejestracja: 31 sie 2004, 10:55
Choroba: CU
województwo: łódzkie
Lokalizacja: Łódź, CU

Re: GASTROENTEROLOGIA 6/2005 - Lecz chirurg choroby Leśn-Crohna

Post autor: inkaska » 08 lut 2006, 20:44

wszyscy trzej lekarze to przede wsyztskim wspaniali profesjonalisci, z checia przeczytam!
cos byc musi do cholery za zakretem;)

Awatar użytkownika
Shima
Doświadczony ❃
Posty: 1262
Rejestracja: 29 lis 2004, 20:10
Choroba: CD
województwo: łódzkie
Lokalizacja: Zdunska Wola
Kontakt:

Re: GASTROENTEROLOGIA 6/2005 - Lecz chirurg choroby Leśn-Crohna

Post autor: Shima » 09 lut 2006, 00:40

I tu sie zgadzam w 100% :D ...mnie operowal prof.Adam Dziki :)
Zawsze służę rozmową [you] :)
Choroba:CD, astma, alergia, łuszczyca, ginekologiczne powikłania w trakcie leczenia immunosupresyjnego, podobno przebyta gruźlica jelit Stan:Lewostronna hemikolektomia,resekcja zwężenia w miejscu zespolenia i jeszcze dodatkowych kawałków jelit, zaostrzenie Leki:asamax3x1000mg,helicid2x1, metotreksat i parę innych paskudztw Waga/wzrost 99/173

Awatar użytkownika
ranka
Mistrzunio ❃❃❃
Posty: 3958
Rejestracja: 18 gru 2005, 17:53
Choroba: CU
województwo: pomorskie
Lokalizacja: 3 city
Kontakt:

Re: GASTROENTEROLOGIA 6/2005 - Lecz chirurg choroby Leśn-Crohna

Post autor: ranka » 12 lut 2006, 19:21

normalnie jak czytam miejscami ten artykul to mam przed oczami tem z MP:/
Obrazek

Zablokowany

Wróć do „NZJ - artykuły naukowe”